ข้อยกเว้นความคุ้มครองสุขภาพ Elite Health จาก เมืองไทยประกันชีวิต

 

             ความสมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย

 

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยรู้อยู่แล้ว และแถลงข้อความอันเป็นเท็จ หรือรู้อยู่แล้วในข้อความจริงใด  แต่ไม่เปิดเผยข้อความจริงนั้น ให้บริษัทฯ ทราบในขณะที่ขอเอาประกันภัย ซึ่งถ้าบริษัทฯ ทราบข้อความจริงนั้นๆ แล้ว อาจจูงใจบริษัทฯ ให้เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือให้บอกปัดไม่ยอมทำสัญญา สัญญาประกันภัยจะตกเป็นโมฆียะตาม ป.พ.พ. มาตรา 865 ซึ่งบริษัทฯ อาจบอกล้างสัญญา และไม่จ่ายเงินตามกรมธรรม์ ความรับผิดของบริษัทฯ จะมีเพียงคืนเบี้ยประกันภัยที่ได้ชำระให้แก่บริษัทฯ แล้วทั้งหมดเท่านั้น

 

             กรณีที่บริษัทฯ จะไม่คุ้มครอง

 

• กรณีผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตายด้วยใจสมัครภายใน 1 ปี นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุ หรือตามการกลับคืนสู่สถานะเดิมของกรมธรรม์ครั้งสุดท้าย หรือวันที่บริษัทฯ อนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัย ทั้งนี้เฉพาะในส่วนของจำนวนเงินเอาประกันภัยที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น
   
• กรณีผู้เอาประกันภัยถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตายโดยเจตนา
   
• กรณีผู้เอาประกันภัยแถลงอายุคลาดเคลื่อนไม่ถูกต้องแท้จริง และบริษัทฯ พิสูจน์ได้ว่าในขณะทำสัญญาประกันภัยอายุที่ถูกต้องแท้จริงอยู่นอกจำกัดอัตราเบี้ยประกันภัยตามทางค้าปกติของบริษัทฯ

 

          กรณีที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง

 

ตัวอย่างเช่นสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) ได้แก่โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บที่ยังไม่ได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม (Reinstatement) ครั้งสุดท้าย แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่

 

• ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัทฯ ทราบและบริษัทฯยินยอมรับความเสี่ยงภัยโดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว
   
• สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี ก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมเป็นครั้งแรก

 

            การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period)

 

• การเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 30 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด
• การเจ็บป่วยด้วยโรคดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นภายใน 120 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด
• เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
• ไส้เลื่อนทุกชนิด
• การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
• เส้นเลือดขอดที่ขา
• ริดสีดวงทวาร
• ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
• นิ่วทุกชนิด
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
• การคลอดบุตรในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมและ กรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์และหลังคลอดบุตร ภายในระยะเวลา280 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด
• การถ่างขยายปากมดลูกและการขูดมดลูกกรณีแท้งบุตรในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมภายในระยะเวลา 90วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด
• การตรวจสุขภาพประจำปีภายในระยะเวลา 1 ปี นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด

 

 

             ข้อยกเว้นความคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบ อีลิท เฮลท์

 

มีทั้งหมด 26 ข้อ เช่น

 

ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลหรือความเสียหายที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือ

เจ็บป่วย (รวมทั้งโรคแทรกซ้อน) อาการหรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจาก

 

• โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัยการตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม
   
• การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัด อันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง เป็นต้น

 

          คลายข้อสงสัยเกี่ยวกับประกันสุขภาพ MTL Elite Health

 

หลายคนที่กำลังจะวางแผนสมัครเพื่อรับความคุ้มครองด้านสุขภาพแบบ อีลิท เฮลท์ กับเมืองไทยประกันชีวิต แต่ยังมีข้อสงสัยต่าง ๆ มากมาย เราจึงได้รวบรวมคำถามยอดฮิตมาตอบคำถามที่ทุกคนสงสัย ไว้ดังนี้ 

 

            Q: อายุรับประกัน และระยะเวลาคุ้มครองถึงอายุเท่าไหร่

 

A: สามารถรับประกันได้ตั้งแต่อายุ 18-80 ปี และให้ความคุ้มครองสูงสุดถึงอายุ 99 ปี โดยสัญญาเพิ่มเติมการความคุ้มครองสุขภาพแบบอีลิท เฮลท์ ระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ระยะเวลาชำระเบี้ยประกันภัย 1 ปี โดยที่ผู้เอาประกันภัยสามารถต่ออายุได้ถึงอายุ 99 ปี ทั้งนี้ต้องไม่เกินระยะเวลาเอาประกันภัยของกรมธรรม์ประกันชีวิตที่สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบท้ายอยู่

 

            Q: สัญญาเพิ่มเติมความคุ้มครองสุขภาพแบบ อีลิท เฮลท์ ต้องซื้อแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิต (สัญญาหลัก) หรือไม่

 

A: สัญญาเพิ่มเติมการความคุ้มครองสุขภาพดังกล่าว ต้องซื้อแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิต  โดยต้องซื้อแนบท้ายกรมธรรม์ใหม่เท่านั้น

 

            Q: ซื้อแล้วคุ้มครองเลยไหม

 

A: เรื่องของความคุ้มครอง จะมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้

 

• หากเป็นการเจ็บป่วยจะต้องเกิดขึ้นหลังจากทำสัญญาวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ไปแล้ว 30 วัน
• คุ้มครองอาการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ หลังจากต่ออายุ (Reinstatement) หรือวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ไปแล้ว 120 วัน ได้แก่ เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ นิ่วทุกชนิดเส้นเลือดขอดที่ขา เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
• คุ้มครองการคลอดบุตรในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม แม้ในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์และหลังคลอดบุตร ภายในระยะเวลา 280 วันนับตั้งแต่วันที่เริ่มมีผลคุ้มครองหรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) 
• คุ้มครองการถ่างขยายปากมดลูกและการขูดมดลูก รวมทั้งกรณีแท้งบุตรในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมภายในระยะเวลา 90 วัน นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement)
• คุ้มครองการตรวจสุขภาพประจำปีภายในระยะเวลา 1 ปี นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement)

 

            Q: เบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมจากความคุ้มครองสุขภาพ อีลิท เฮลท์ จะปรับเพิ่มขึ้นตามอายุของผู้เอาประกันภัยหรือไม่

 

A: เบี้ยประกันภัยจะปรับตามอายุของผู้เอาประกันภัย

 

            Q: กรณีลูกค้าซื้อสัญญาเพิ่มเติมความคุ้มครองสุขภาพแบบ อีลิท เฮลท์ โดยเลือกพื้นที่ความคุ้มครองประเทศไทย หากไปเจ็บป่วยต่างประเทศ คุ้มครองหรือไม่

 

A: คุ้มครอง 2 กรณี คือบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ และการเจ็บป่วยที่ต้องรับการรักษาแบบฉุกเฉิน และต้องอยู่ภายใน 90 วันแรกของการเดินทางออกนอกพื้นที่แต่ละครั้ง

 

            Q: กรณีซื้อพื้นที่ความคุ้มครอง เอเชีย ทั่วโลกยกเว้นอเมริกา ทั่วโลก มีขั้นตอนการเคลมอย่างไร

 

A: กรณีเกิดการเจ็บป่วยในต่างประเทศก่อนไปรักษา สามารถโทรติดต่อ MTL global connect ที่หมายเลข +66 2-2057750 เพื่อสอบถาม รพ.เครือข่ายในพื้นที่นั้น ๆ ว่ามีรพ.อะไรบ้าง  และช่วยประสานงานกรณีต่าง ๆ

 

            Q: การรักษาแบบ Targeted Therapy ดีอย่างไร?

 

A: รักษาได้ตรงจุด เกิดผลข้างเคียงน้อย สามารถใช้ได้กับผู้สูงอายุที่ไม่แข็งแรงพอจะรับยาเคมีบำบัดได้ โดยอัตราตอบสนองต่อการรักษาสูงถึง 80% (ข้อมูลอ้างอิง https://www.samitivejhospitals.com/th/precision-medicine/targeted-therapy/)

 

            Q: ผู้เอาประกันภัยจะต้องตรวจสุขภาพก่อนซื้อสัญญาเพิ่มเติมความคุ้มครองสุขภาพแบบ อีลิท เฮลท์ หรือไม่

 

A: การตรวจสุขภาพเป็นไปตามระเบียบของบริษัทฯ 

 

            Q: สัญญาเพิ่มเติมดังกล่าว สามารถลดหย่อนภาษี ได้หรือไม่? 

 

A: สามารถนำไปใช้สิทธิหักลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา ตามประกาศอธิบดีกรมสรรพากรเกี่ยวกับภาษีเงินได้ ฉบับที่ 383

 

หมายเหตุเพิ่มเติม 

 

(1)ความคุ้มครองผู้ป่วยนอกทั่วไปทั้งค่าธรรมเนียมปรึกษาแพทย์ เวชปฏิบัติทั่วไปและแพทย์เฉพาะทาง รวมไปถึงค่าวินิจฉัยและค่ายา กรณีเลือกความคุ้มครองแผน 2,3 หรือ 4

 

(2) กณีเลือกความคุ้มครองแผน 3 และแผน 4

 

(3) กรณีเลือกพื้นที่ความคุ้มครองทั่วโลก ทั้งนี้สามารถเลือกพื้นที่ความคุ้มครองได้จาก 4 แห่งโดยเบี้ยประกันภัยจะแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่

 

(4) กรณีเลือกความคุ้มครองแผน 4

 

(5) ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าแพทย์ ค่าห้องผ่าตัด และอุปกรณ์ ค่าปลูกถ่ายอวัยวะ

 

(6) เงื่อนไขการใช้บริการ Best Doctors เป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด ทั้งนี้ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้บริการได้จนกว่าบริษัทฯ จะมีการเปลี่ยนแปลง

 

(7) คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบฉุกเฉิน ทั้งค่ารถพยาบาล ค่ารักษาทางทันตกรรมเนื่องจากอุบัติเหตุ ค่ารักษาพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมงขณะเป็นผู้ป่วยนอก ค่าบริการช่วยเหลือฉุกเฉินทางการแพทย์

 

(8) ค่าพยาบาลส่วนตัวตามคำแนะนำแพทย์ หลังจากการเข้ารับรักษาตัวในโรงพยาบาล กรณีเลือกความคุ้มครองแผน 2,3 หรือ 4

 

(9) ทั้งนี้ไม่เกินระยะเวลาเอาประกันภัยของกรมธรรม์ประกันชีวิตที่สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบอยู่

 

(10) Elite Health หรือ อีลิท เฮลท์ เป็นชื่อทางการตลาดของ สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบ อีลิท เฮลท์ โดยผู้เอาประกันภัยต้องซื้อแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิต (สัญญาหลัก)

 

- การพิจารณารับประกันเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของบริษัทฯ

- เบี้ยประกันภัยจะเปลี่ยนแปลงไปตามอายุของผู้เอาประกันภัย

- เงื่อนไขและข้อยกเว้นเป็นไปตามที่ระบุในกรมธรรม์

- อายุรับประกัน 18 – 80 ปี

- สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบอีลิท เฮลท์ ระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ระยะเวลาชำระเบี้ยประกันภัย 1 ปี โดยที่ผู้เอาประกันภัยสามารถต่ออายุได้ถึงอายุ 99 ปี ทั้งนี้ต้องไม่เกิน ระยะเวลาเอาประกันภัยของกรมธรรม์ประกันชีวิตที่สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบท้ายอยู่

- เงื่อนไขการใช้บริการ Best Doctor และ MTL Global Connect เป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด ทั้งนี้ ผู้เอาประกันภัยสามารถใช้บริการได้จนกว่าบริษัทฯ จะมีการเปลี่ยนแปลง

- เบี้ยประกันภัยของโครงการนี้ สามารถ นำไปใช้สิทธิหักลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา ทั้งนี้หลักเกณฑ์เป็นไปตามที่กรมสรรพากรกำหนด

 

พื้นที่ความคุ้มครอง (เบี้ยประกันภัยจะแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่)

 

สามารถเลือกความคุ้มครองได้ 1 พื้นที่ ดังนี้

1) เฉพาะประเทศไทย

2) ทวีปเอเชีย เฉพาะบังกลาเทศ ภูฏาน บรูไน กัมพูชา จีน ฮ่องกง อินเดีย อินโดนีเซีย ญี่ปุ่น คาซัคสถาน คีร์กีซสถาน ลาว มาเก๊า มาเลเซีย มัลดีฟส์ มองโกเลีย พม่า เนปาล ปากีสถาน ฟิลิปปินส์ สิงคโปร์ เกาหลีใต้ ศรีลังกา ไต้หวัน ทาจิกิสถาน เติร์กเมนิสถาน อุซเบกิสถาน เวียดนามและไทยเท่านั้น

3) ทั่วโลกยกเว้นสหรัฐอเมริกาและเกาะเล็กรอบนอกของสหรัฐอเมริกา

4) ทั่วโลก

 

คำเตือน : ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง